Anémie normocytaire
L’anémie est définie par une baisse de l’hémoglobine en deçà des valeurs normales pour l’âge :
Homme (> 14 ans) : < 13 g/dL
Femme (> 14 ans) : < 12 g/dL
Femme enceinte T1 et T3 : < 11 g/dL
Femme enceinte T2 : < 10.5 g/dL
Enfant : < 11 g/dL
Nouveau-né : < 14 g/dL
Une anémie normocytaire en définie par un volume globulaire moyen compris entre 80 et 100 fL.
La raisonnement diagnostique devant une anémie normocytaire est basé sur le caractère régénératif ou arégénératif (selon le taux de réticulocytes).
Situation d'urgence
Toute anémie < 6 g/dL et symptomatique est une urgence thérapeutique
En cas de fièvre ou de retour de voyage, un paludisme ou une bactériémie doivent être évoqués.
Toute anémie hémolytique associée à une thrombopénie doit faire évoquer une microangiopathie thrombotique et nécessite la recherche de schizocytes au frottis sanguin.
Démarche diagnostique
Interrogatoire
Ancienneté de l’anémie ? Biologie antérieure disponible ?
Antécédents familiaux d’hémolyse, de pathologie du globule rouge
Antécédents personnels
Traitement
Régime alimentaire
Troubles digestifs
Clinique
Syndrome anémique :
Asthénie, dyspnée d’effort voire de repos
Tachycardie, angor d’effort, souffle systolique fonctionnel aortique (hyperdébit)
Pâleur généralisée (cutanée, muqueuse, conjonctivale)
Céphalées, vertiges, acouphènes, myodésopsies
Altération de l’état général
Ictère cutanéo muqueux, urines foncées
Syndrome tumoral : recherche d’hépato-splénomégalie
Biologique
Le bilan de première intention doit comporter un compte des réticulocytes pour orienter la suite de la démarche diagnostique.
Anémie normocytaire régénérative (réticulocytes > 120 G/L) :
Bilan biochimique pour le diagnostic positif d’hémolyse : LDH, Haptoglobine, bilirubine libre
Frottis sanguin à la recherche d’une anomalie du globule rouge (drépanocytose, schizocytes...)
Test direct à l’antiglobuline (Coombs direct)
En cas de retour de zone d’endémie palustre ou de fièvre : frottis goutte épaisse et hémoculture
Bilan spécialisé :
Pyruvate kinase érythrocytaire, G6PD
Recherche d’anomalie de l’hémoglobine (comprend l’électrophorèse de l’hémoglobine) à réaliser après correction d’une éventuelle carence martiale
Recherche d’un clone HPN
Test à l’EMA
Ektacytométrie (laboratoire spécialisé)
Anémie normocytaire arégénérative (réticulocytes < 120 G/L) :
CRP
Bilan hépatique : ASAT, ALAT, PAL, GGT
Créatinine, DFG
TSH
Électrophorèse des protéines sériques
Sérologie parvovirus B19
Examens complémentaires
Un myélogramme est indiqué dans le bilan de deuxième intention après avis spécialisé.
Étiologies
Anémie normocytaire régénérative :
Elles sont principalement hémolytiques, par destruction des globules rouges.
Causes non hémolytiques :
Toute régénération médullaire : post carence, post anémie centrale toxique, post hémorragique
Hémolyse :
Hémolyse immunologique (anémie hémolytique auto-immune) : test de Coombs positif, AHAI à anticorps chauds ou froids
Hémolyse mécanique :
Présence de schizocytes (fragments de globules rouges)
Microangiopathies thrombotiques : PTT, SHU, HELLP syndrome
Hémolyse sur dispositif intra vasculaire (ex : valve cardiaque)
Hémolyse infectieuse :
Par action directe : bactériémie à Clostridium, SHU (E. coli) par production de toxine hémolytique
Par invasion du globule rouge : paludisme, babésiose
Par production d’anticorps (mécanisme immunologique réactionnel à un agent infectieux) : EBV, mycoplasmes
Hémolyse toxique :
Saturnisme (intoxication au plomb)
Iatrogène (dapsone, surdosage en zopiclone)
Toxique (poppers)
Champignons, venin de serpent...
Hémolyse par anomalie du globule rouge (dites corpusculaires, la plupart innées) :
Anomalie de l’hémoglobine : drépanocytose, thalassémies
Anomalie de la membrane : sphérocytose héréditaire, acanthocytose
Anomalie enzymatique : déficit en G6PD, déficit en pyruvate kinase
Hémoglobinurie paroxystique nocturne (la seule hémolyse corpusculaire acquise)
Anémie normocytaire arégénérative :
Inflammation (souvent microcytaire si chronique)
Insuffisance d’organe : hépatopathie chronique, insuffisance rénale chronique (< 30 mL/min), hypothyroïdie, insuffisance surrénale
Hémodilution (hyperprotidémie, grossesse, splénomégalie, insuffisance cardiaque)
Cause médullaire :
Myélofibrose
Syndrome myélodysplasique
Envahissement médullaire tumoral
Érythroblastopénie
Aplasie médullaire
Infection (tuberculose, parasitaire...)
Adressage spécialisé
L’anémie est une situation parfois complexe avec de nombreuses spécialités médicales concernées.
En cas d’anémie hémolytique un adressage en médecine interne sera dicté par le contexte clinique et le bilan étiologique.
L’adressage en hématologie est indispensable en cas d’anémie arégénérative.
Références
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