Anémie macrocytaire
L’anémie est définie par une baisse de l’hémoglobine en deçà des valeurs normales pour l’âge :
Homme (> 14 ans) : < 13 g/dL
Femme (> 14 ans) : < 12 g/dL
Femme enceinte T1 et T3 : < 11 g/dL
Femme enceinte T2 : < 10.5 g/dL
Enfant : < 11 g/dL
Nouveau-né : < 14 g/dL
Une anémie macrocytaire en définie par un volume globulaire moyen supérieur à 100 fL.
La raisonnement diagnostique devant une anémie macrocytaire est basé sur le caractère régénératif ou arégénératif (réticulocytes).
Situation d'urgence
Toute anémie < 6 g/dL et symptomatique est une urgence thérapeutique.
En cas de fièvre ou de retour de voyage, un paludisme ou une bactériémie doivent être évoqués.
Toute anémie hémolytique associée à une thrombopénie doit faire évoquer une microangiopathie thrombotique et nécessite la recherche de schizocytes au frottis sanguin.
Démarche diagnostique
Interrogatoire
Ancienneté de l’anémie ? Biologie antérieure disponible ?
Antécédents familiaux d’hémolyse, de pathologie du globule rouge
Antécédents personnels
Traitement (IPP, metformine, antihistaminique)
Régime alimentaire
Troubles digestifs
Clinique
Syndrome anémique :
Asthénie, dyspnée d’effort voire de repos
Tachycardie, angor d’effort, souffle systolique fonctionnel aortique (hyperdébit)
Pâleur généralisée (cutanée, muqueuse, conjonctivale)
Céphalées, vertiges, acouphènes, myodésopsies
Altération de l’état général
Ictère cutanéo muqueux, urines foncées
Syndrome tumoral : recherche d’hépato-splénomégalie
Signe de carence en vitamine B9 :
Glossite, troubles cognitifs, syndrome dépressif, polynévrite
Signe de carence en vitamine B12 :
Cutanéo-muqueux : glossite atrophique, ulcère, vaginite, ictère
Neurologique : paresthésies, sclérose combinée de la moelle, irritation pyramidale, troubles mnésiques, polynévrites, troubles génito-sphinctériens
Ophtalmologique : scotome, vision floue
Biologique
Le bilan de première intention doit comporter un dosage des réticulocytes pour orienter la suite de la démarche diagnostique.
Anémie macrocytaire régénérative (réticulocytes > 120 G/L) :
Bilan biochimique pour le diagnostic positif d’hémolyse : LDH, Haptoglobine, bilirubine libre
Frottis sanguin à la recherche d’une anomalie du globule rouge (drépanocytose, schizocytes...)
Test direct à l’antiglobuline (Coombs direct)
En cas de retour de zone d’endémie palustre ou de fièvre : frottis goutte épaisse et hémoculture
Bilan spécialisé :
Pyruvate kinase érythrocytaire, G6PD
Recherche d’anomalie de l’hémoglobine (comprend l’électrophorèse de l’hémoglobine) à réaliser après correction d’une éventuelle carence martiale
Recherche d’un clone HPN
Test à l’EMA
Ektacytométrie (laboratoire spécialisé)
Anémie macrocytaire arégénérative (réticulocytes < 120 G/L) :
Dosage des vitamines B9 et B12
TSH
Bilan hépatique et rénal
Un myélogramme est indiqué dans le bilan de deuxième intention après avis spécialisé.
Étiologies
Anémie macrocytaire régénérative :
Elles sont principalement hémolytiques, par destruction des globules rouges. Le VGM est en général modérément augmenté.
Causes non hémolytiques :
Toute régénération médullaire : post carence, post anémie centrale toxique, post hémorragique
Hémolyse :
Hémolyse immunologique (anémie hémolytique auto-immune) : test de Coombs positif, AHAI à anticorps chauds ou froids
Hémolyse mécanique :
Présence de schizocytes (fragments de globules rouges)
Microangiopathies thrombotiques : PTT, SHU, HELLP syndrome
Hémolyse sur dispositif intra vasculaire (ex : valve cardiaque)
Hémolyse infectieuse :
Par action directe : bactériémie à Clostridium, SHU (E. coli) par production de toxine hémolytique
Par invasion du globule rouge : paludisme, babésiose
Par production d’anticorps (mécanisme immunologique réactionnel à un agent infectieux) : EBV, mycoplasmes
Hémolyse toxiques :
Saturnisme (intoxication au plomb)
Iatrogène (dapsone, surdosage en zopiclone)
Toxique (poppers)
Champignons, venin de serpent...
Hémolyse par anomalie du globule rouge (dites corpusculaires, la plupart innées) :
Anomalie de l’hémoglobine : drépanocytose, thalassémies
Anomalie de la membrane : sphérocytose héréditaire, acanthocytose
Anomalie enzymatique : déficit en G6PD, déficit en pyruvate kinase
Hémoglobinurie paroxystique nocturne (la seule hémolyse corpusculaire acquise)
Anémie macrocytaire arégénérative :
Insuffisance d’organe : hépatopathie chronique, insuffisance rénale chronique (< 30 mL/min), hypothyroïdie
Carence en vitamine B9 :
Carence d’apport : éthylisme chronique, régime pauvre en fruit et légumes, sujet âgé
Augmentation des besoins : grossesse, allaitement, anémie hémolytique chronique, adolescence
Malabsorption : MICI, maladie cœliaque, résection jéjunale...
Interaction médicamenteuse : méthotrexate, cotrimoxazole, sulfamides...
Carence en vitamine B12 :
Carence d’apport : Régime alimentaire végétarien ou végétalien, dénutrition, patient > 75 ans, éthylisme chronique
Affection digestive :
Gastrique :
Inflammatoire : Gastrite atrophique (Biermer), Helicobacter pylori
Chirurgicale : gastrectomie, chirurgie bariatrique
Pancréatique : insuffisance pancréatique exocrine
Intestinale :
Inflammatoire : MICI, tumeurs, radiothérapie
Chirurgicale : résection intestinale
Infectieuse : botriocéphale (parasite)
Congénitale : maladie d’Imerslund
Iatrogène : metformine, IPP, antihistaminique, colchicine, prégabaline, phénobarbital...
La contraception œstro-progestative peut diminuer le dosage de vitamine B12 sans causer de carence.
Protoxyde d’azote
Cause médullaire :
Envahissement médullaire tumoral
Érythroblastopénie
Aplasie médullaire
Infection (tuberculose, parasitaire...)
Iatrogène : méthotrexate, sulfamides, anticomitiaux…
Adressage spécialisé
Adressage spécialisé
L’anémie est une situation parfois complexe avec de nombreuses spécialités médicales concernées.
En cas d’anémie hémolytique un adressage en médecine interne sera dicté par le contexte clinique et le bilan étiologique.
Un adressage en gastro-entérologie est indiqué en cas de suspicion de pathologie digestive.
L’adressage en hématologie est indispensable en cas d’anémie arégénérative.
Références
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