Thrombopénie
Elle est définie par un taux de plaquettes < 150 G/L.
Le risque hémorragique spontané est minime au dessus de 50 G/L, sauf thrombopathie associée dans le cas de l’insuffisance rénale ou certaines prises médicamenteuses (antiagrégant plaquettaire et anticoagulant).
Situation d'urgence
Toute thrombopénie < 20 G/L nécessite un avis spécialisé urgent.
Toute thrombopénie associée à un syndrome hémorragique nécessite une prise en charge urgente.
Tout purpura fébrile est un purpura fulminans jusqu’à preuve du contraire et doit être pris en charge en urgence.
Une attention particulière sera portée aux patients présentant un purpura extensif, un syndrome hémorragique, ou souffrant de comorbidité (antécédents médicaux, âge > 60 ans, traitement anticoagulants ou antiagrégants).
Démarche diagnostique
Interrogatoire
Récupérer les résultats des NFS anciennes
Antécédents familiaux et médico-chirurgicaux
Point d’appel infectieux, voyage récent ou ancien en zone d’endémie palustre
Syndrome anémique
Traitement en cours, chimiothérapie
Intoxication alcoolique
Grossesse en cours
Clinique
En cas de thrombopénie <50 G/L une attention particulière au syndrome hémorragique doit être portée :
Saignement extériorisé :
ORL : Épistaxis, gingivorragies, bulles hémorragiques intrabuccales
Digestif : rectorragies, méléna, hématémèse
Gynécologique : méno-métrorragies
Urologique : hématurie
Cutanéo-muqueux : Purpura pétéchial et son extension, ecchymoses spontanées et leurs extensions
Un saignement occulte :
Céphalée et/ou déficit neurologique focal
Douleurs abdominales inhabituelles
Hématurie microscopique à la BU
Un examen cutané complet pour évaluer le syndrome hémorragique cutané ou purpura
Pétéchies, le principal symptôme de la thrombopénie : fine macule rouge ne disparaissant pas à la vitropression
Ecchymoses : forme extensive de purpura par confluence de pétéchies
Signes de défaillance hémodynamique
Syndrome tumoral dont hépato - splénomégalie
Syndrome fébrile/septique : tout purpura fébrile est un purpura fulminans jusqu’à preuve du contraire et doit être pris en charge en urgence !
Biologique
NFS, réticulocytes
Frottis sanguin
EPS, Dosage pondéral des immunoglobulines
Sérologies VIH, VHB, VHC
Bilan hépatique (hépatopathie chronique)
Vitamine B9 et B12
Anticorps antinucléaires (lupus)
Créatinine, DFG
Ionogramme
CRP
Bilan de coagulation : TP, TCA, fibrinogène
Bilan d’hémolyse : haptoglobine, LDH, bilirubine
ECBU ou BU (recherche d'hématurie)
En cas de syndrome hémorragique : groupage, rhésus et RAI
Selon le contexte clinique ou en deuxième intention :
Recherche d'H. pylori
TSH et anticorps anti-thyroïde
Recherche d'anticoagulant lupique, anticardiolipides, anti-bêta 2 GP1
Immunofixation des protéines sériques
Immunophénotypage des lymphocytes circulants
Recherche spécialisée :
Anticorps antiplaquettaires par MAIPA
Examens complémentaires
Un myélogramme est indiqué en cas :
D’anomalie des lignées à la NFS ou d’anomalie au frottis sanguin
De syndrome tumoral
De thrombopénie persistante et profonde inexpliquée
Mesures générales
La thrombopénie doit se confirmer sur tube citraté
Il convient de contrôler la NFS à 1 mois en cas de thrombopénie isolée > 100 G/L
Thrombopénie stable à 1 mois, un avis spécialisé doit s’envisager en cas :
D’antécédent familial au premier degré d’hémopathie ou de thrombopénie
De volume plaquettaire moyen > 12 fl ou d’anomalie plaquettaire au frottis
En cas de syndrome tumoral ou de splénomégalie
En cas de cirrhose
Dans les autres cas une simple surveillance mensuelle de la NFS pendant 6 mois peut s’envisager
Arrêt des anti agrégant plaquettaire en cas de thrombopénie < 80 G/L
En cas de thrombopénie < 50 G/L on recommande d’éviter :
Injection intramusculaire
Biopsie percutanée
Toute intervention chirurgicale
Ponction lombaire
Ponction pleurale ou péricardique
Sports traumatisants
Étiologies
Une fausse thrombopénie par agglutination liée à l’EDTA doit être éliminée.
Thrombopénies de dilution
Hypersplénisme (thrombopénie souvent modérée, > 50 G/L)
Transfusion massives en CGR ou plasma
Thrombopénies centrales :
Alcool (toxicité aiguë ou chronique)
Infections bactériennes (CIVD et production d’endotoxine) ou certaines infections virales (hépatites, CMV, parvovirus, VIH, EBV, ROR, varicelle)
Etiologies des bi- et des pancytopénies :
Aplasie médullaire
Carence en vitamine B12 ou en folates
Envahissement médullaire (leucémies aiguës myéloïdes ou lymphoïdes, LLC, LNH, tumeurs solides)
Iatrogène : Chimiothérapie, antibiotiques...
Certaines thrombopénies constitutionnelles, amégacaryocytoses
Thrombopénie périphériques :
Auto-immunes :
Purpura thrombopénique immunologique (thrombopénie souvent sévère)
Maladie auto-immune (Lupus, SAPL...)
Iatrogène (immuno allergiques, dont les thrombopénies induites par l’héparine TIH)
Certaines causes virales
Allo-immunes
Post transfusionnelles
Néonatales allo immunes
Diverses :
Micro angiopathies thrombotiques
CIVD
Liée à la grossesse :
Gestationnelle, le plus souvent modérée
Ou pathologique : pré-éclampsie, HELLP syndrome)
Maladie de Fanconi
Hypothermie
Adressage spécialisé
Toute thrombopénie chronique <100 G/L nécessite un avis spécialisé.
Toute thrombopénie aiguë < 20G/L nécessite une prise en charge urgente.
Références
1.
Hématocell. Diagnostic d’une thrombopénie. Hématocell [Internet]. déc 2011. Disponible sur: https://www.hematocell.fr/plaquettes-sanguines-et-leur-pathologie/diagnostic-d-une-thrombopenie
2.
Société française d’hématologie. Item 212 Hémogramme chez l’adulte et l’enfant : indications et interprétation. In: Hématologie. Elsevier Masson; 2024. p. 31‑46.