Leucémie myéloïde chronique

• Syndrome myéloprolifératif Ph+, défini par l’apparition d’un gène chimérique BCR-ABL

• Atteinte préférentielle de la lignée granuleuse neutrophile

Les parties bleues concernent le médecin généraliste, les parties rouges sont du ressort de l'hématologue et sont à visée informative

• Translocation du chromosome 22, avec le chromosome 9

• Formation d’un nouveau chromosome « minute » appelé chromosome de Philadelphie. 

• à l’échelle moléculaire : fusion du gène BCR (du chromosome 22) et du gène ABL( du chromosome 9), transcrit puis traduit en une protéine kinase chimérique

• Activation constitutive de protéines kinases liées à la prolifération cellulaire (voie JAK/STAT) : Prolifération excessive de la lignée granuleuse et mégacaryocytaire, diminution de l’apoptose

• Prédominance masculine

• 1 à 2 cas pour 100 000 

• Âge médian au diagnostic : 65 ans

• Hyperleucocytose : PNN +++, basophilie (très évocateur), PE

• Possible anémie

• Thrombocytose modérée fréquente

• Myélémie

• Absence de syndrome inflammatoire

• Hypercellularité avec hyperplasie granuleuse à tous les  stades de maturation 

• Blastes < 10% en phase chronique

• Cytogénétique : Mise en évidence de la translocation t(9 ;22) sur le caryotype avec apparition du chromosome Philadelphie, associé à une recherche d’anomalie additionnelles

• Biologie moléculaire : présence du transcrit BCR-ABL

• Mise en évidence du transcrit BCR-ABL dans le sang ou dans la moelle, associé à une NFS évocatrice (hyperleucocytose à PNN associée à une myélémie et une basophilie). 

• Critères diagnostiques de la phase blastique :

  • Excédent de blastes de > 20% présents dans la moelle ou le sang

  • Présence d’une prolifération extramédullaire de blastes

  • Détection de lymphoblastes

• Hyperleucocytose modérée avec ou sans myélémie : inflammation ou infection, corticothérapie, facteurs de croissance granulocytaire

• Hyperplaquettose prédominante : thrombocytoses réactionnelles et thrombocytémie essentielle

• Hyperleucocytose avec myélémie déséquilibrée et BCR-ABL négatif : myélofibrose primitive, SMP atypique 

• Autres causes de splénomégalie

Objectif : rémission moléculaire (BCR-ABL indétectable)

• Inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK)

  • Inhibiteur de tyrosine kinase de première génération : imatinib

  • ITK de deuxième génération : dasatinib, nilotinib, bosutinib

  • ITK de troisième génération : ponatinib

  • Asciminib depuis 2022

• Allogreffe de cellules souches hématopoïétique : 

  • Anecdotique depuis l’arrivée des ITK

  • Indications résiduelles : Résistance aux ITK, phase blastique

• Objectifs thérapeutiques : 

  • Réponse hématologique complète : à 3 mois

  • Réponse cytogénétique complète : à 6 mois

  • Réponse moléculaire majeure (RMM) : à 12 mois

• Crise de goutte : hyperuricémie majeure 

• Thromboses artérielles et veineuses

• Évolution en leucémie aiguë myéloïde ou plus rarement lymphoïde

• Dans de rares cas, échappement aux ITK (mutation de BCR-ABL ou mauvaise observance +++)

• Clinique : 

  • Surveillance clinique d’une splénomégalie

  • Apparition de signes généraux

  • Recherche de syndrome hémorragique, thrombose

  • S’assurer de la bonne tolérance clinique du traitement et de sa bonne observance

• Biologique : 

  • NFS toutes les 2 semaines jusqu’à réponse hématologique complète, puis tous les 3-6 mois à distance de la phase d’introduction de traitement

  • PCR quantitative de BCR-ABL tous les 3 mois, sur prélèvement sanguin (même après avoir atteint et confirmé la MMR)

  • Test cytogénétique sur moelle : sera réalisé une fois au début du suivi 

• “Rémission sans traitement”, possible arrêt des ITK si les conditions suivantes sont réunies : 

  • Le patient accepte un suivi plus fréquent après l’arrêt du traitement. Tous les mois pendant les 6 premiers mois, tous les 2 mois entre le 6ème et le 12ème mois, et ensuite tous les 3 mois

  • Le patient a reçu un ITK pendant plus de 5 ans (ou plus de 4 ans avec un ITK de deuxième génération)

  • Le patient a été en réponse moléculaire profonde pendant plus de 2 ans

• L’évolution sous traitement rend la phase d’accélération anecdotique au profit de deux phases : une phase chronique et une phase d’acutisation ou blastique

• Excellente survie sous traitement

• En l'absence de traitement, évolution en trois phases : 

  • Phase chronique : 

    • Durée de 3 à 5 ans

    • Le plus souvent asymptomatique

  • Phase d’accélération : 

    • Durée de 12 à 18 mois

    • Signes généraux, douleurs osseuses, splénomégalie

    • Blastes 10 à 19%, thrombopénie

  • Phase blastique : 

    • Signes généraux, douleurs osseuses, splénomégalie, adénopathies

    • Blastes > 20% dans le sang ou la moelle ou prolifération extra médullaire blastique ou présence de lymphoblastes

    • Transformation en LA myéloïde dans ⅔ des cas, transformation en LA lymphoïde dans ⅓ des cas

Excellente survie sous traitement