Thrombocytémie essentielle

• Syndrome myéloprolifératif Ph- (philadelphie négatif) prédominant sur la lignée mégacaryocytaire induisant une production accrue de plaquettes. 

• Thrombocytose persistante > 450 G/L sans cause réactionnelle

Les parties bleues concernent le médecin généraliste, les parties rouges sont du ressort de l'hématologue et sont à visée informative

• Prolifération clonale de la cellule souche pluripotente → hyperproduction mégacaryocytaire

• Mutations "driver" constitutives :

  • JAK2 V617F : 50-60% (activation voie JAK-STAT)

  • CALR (calréticuline) : 20-25%

  • MPL (récepteur thrombopoïétine) : 3-5%

• Triple négatives : 10-20% (autres mutations non identifiées)

• Plaquettes fonctionnellement anormales → Syndrome hémorragique possible surtout en cas de plaquette > 1000 G/L (syndrome de Willebrand acquis surajouté)

• Risque de thrombose micro ou macro vasculaire consécutif à l’excès de plaquettes

• Incidence : 0,6–2,5/100 000

• Âge médian 70 ans

• Prédominance féminine (58% de femmes)

Thrombocytose :  

• Numération plaquettaire > 450 G/L, chronique (recontrôlée après 3 mois)

• On observe parfois des plaquettes géantes avec des fragments de mégacaryocytes. 

• Isolée dans 70%, mais une hyperleucocytose voire une myélémie peut s’observer

Hb/Hte normaux, et absence de carence martiale (ferritinémie normale)

• VS/CRP normales (élimine un mécanisme réactionnel)

• Coagulation : recherche une maladie de Willebrand acquise en cas de syndrome hémorragique et thrombocytose > 1500 G/L (Contre-indique le traitement par aspirine). 

• Biochimie : Hyperuricémie (30% des cas), en cas de thrombocytose majeure un artefact de coagulation entraîne une fausse hyperkaliémie, élévation des LDH, de la phosphorémie et/ou des phosphatases acides sériques.

Myélogramme / BOM :

• Hypercellularité (800-1000% vs moelle normale)

• Mégacaryocytes hypertrophiés (> 2x), hyperlobés, groupés

• Autres lignées normales ou discrètement augmentées

• Fibrose MF-0 ou MF-1 (discrète) → discuter MF post TE si ≥ MF-2

Cytogénétique :

• Absence systématique d’un réarrangement BCR-ABL /!\ (élimine LMC)

• Caryotype normal dans 90% ; anomalies non spécifiques 10%

Biologie moléculaire :

• JAK2 V617F (qPCR ou NGS) : 1ère intention

• Si négatif → CALR exon 9 → MPL exon 10

• Fréquence : JAK2 55%, CALR 25%, MPL 5% → triple négatives 15%

Thrombocytose persistante + mutation driver + BOM typique + exclusion des diagnostics différentiels

Critères OMS 2022/2024 :

• Critères majeurs (≥ 3/4)

  1. Plaquettes ≥ 450 G/L persistantes

  2. BOM : mégacaryocytes hypertrophiés, hyperlobés, groupés. Absence d’anomalie des autres lignées. 

  3. Absence BCR-ABL, PV, MFP, autres néoplasies myéloïdes

  4. Mutation driver JAK2/CALR/MPL

• Critère mineur

  • Présence d’un autre marqueur clonal OU absence de cause réactionnelle

Diagnostic : 3 majeurs + mineur OU 4 majeurs

Le diagnostic doit exclure : 

• Une maladie de Vaquez : En éliminant une polyglobulie vraie 

• Une forme thrombocytémique d’une LMC : Par l’absence de BCR-ABL

• Thrombocytoses réactionnelles, inflammatoires ou secondaires à une carence martiale : VS/CRP↑, thrombocytose modérée, contexte évident (inflammation, carence en fer, splénectomie)

• LMC thrombocytaire : BCR-ABL+, hyperleucocytose, myélémie 

• Polyglobulie Vaquez + thrombocytose : correction carence Fer → Hte↑, érythropoïétine basse

• Myélofibrose primitive débutante : splénomégalie franche, érythromyélémie

• SMD 5q- ou NMP/SMD : blastes, dysplasie, anomalies caryotype spécifiques

Des signes de thromboses ou bien la présence d’un syndrome hémorragique associé à une thrombocytose est une indication à une prise en charge urgente.

Prévention du risque thrombotique :

• Score IPSET-thrombosis : 

  • Selon : l’âge, ATCD thrombo-embolique, facteur de risque cardiovasculaire, mutation JAK2V617F

  • Permet une stratification du risque

  • Donne l’indication du traitement par aspirine si supérieur à 2

Traitement cytoréducteur, stratifié selon le risque (score IPSET) : 

• Faible risque : 

  • Une simple surveillance peut être envisagée en cas d’absence de symptômes

  • Un traitement par aspirine faible dose, peut être décidé au cas par cas

• Risque élevé (objectif de ramener les plaquettes < 600 G/L) : 

  • Première ligne : 

    • Cytoréduction par hydroxyurée ou interféron alpha

    • Aspirine faible dose pour tous ou l’utilisation d’anticoagulants en cas d’événement thrombo-embolique. 

  • Deuxième ligne : 

    • Ruxolitinib (Jakavi®), interferon alpha (Pegasys®), anagrelide, hydroxyurée

• Thromboses (20-30% à 10 ans) : justifie la nécessité de stratifier le risque de thrombose au diagnostic avec le score IPSET

• Hémorragies (10%) : plq > 1500 G/L + aspirine → arrêt de l’aspirine

• Myélofibrose secondaire → splénomégalie, anémie, érythromyélémie, augmentation des LDH sériques, perte de poids, sueurs, fièvre

• LAM secondaire : 2-5% → pronostic défavorable

• Biologique : variable : rapproché au début du suivi ou lors d’un changement de traitement (ajustement thérapeutique, surveillance des effets secondaires), puis plus espacé en cas de stabilité sous traitement. 

• Clinique : 

  • Surveillance clinique d’une splénomégalie

  • Apparition de signes généraux

  • Recherche de syndrome hémorragique, thrombose

  • S’assurer de la bonne tolérance clinique du traitement 

• Indolente : survie médiane > 20 ans, espérance de vie quasi-normale sous PEC

• 10% à 10 ans : myélofibrose secondaire (splénomégalie massive)

• 2-5% à 10 ans : transformation LAM (pronostic sombre)

Pronostic favorable, espérance de vie quasi-normale sous PEC